вернуться к оглавлению

НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ДИЕТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ
П.Мустаёки и Т.Пеккаринен. Больница "Пейаас", медицинское отделение, Вантаа, Финляндия, обзоры (2001) 2, 61-72
Получено: 14 сентября 2000 г. Пересмотрено: 29 октября 2000 г. Принято: 1 ноября 2000 г.
Заявки на перепечатку отправлять по адресу: Перти Мустаёки, больница "Пейаас", медицинское отделение, Сайрааякату 1, 01400 Вантаа, Финляндия.
Email: pertti.mustajoki@pine.pp.fi

   Реферат.
   Низкоэнергетические диеты (НЭД) - это диеты с очень низким содержанием энергии (менее 3,4 МДж (800 ккал) в день), в состав которых входят дневные нормы всех важнейших питательных веществ. Эти диеты проходят клинические исследования уже на протяжении более 20 лет. Они используются в качестве единственного источника питания в течение 8-16 недель, что обычно приводит к потере веса 1,5-2,5 кг в неделю. Перед назначением такого вида диеты необходимо произвести медицинский осмотр для выявления противопоказаний, а также следить за приемом медикаментов во время диеты. Чтобы способствовать сохранению сброшенного веса, в программу похудения с помощью низкоэнергетической диеты нужно обязательно включать консультирование по вопросам когнитивного поведения. У НЭД отсутствуют какие-либо серьезные побочные эффекты, поэтому ее можно без опаски назначать пациентам с различными хроническими заболеваниями. Программы с использованием НЭД приводят к лучшим краткосрочным результатам потери веса, чем программы, не включающие эту диету. Тем не менее, проведенные рандомизированные контролируемые исследования программ с НЭД не показали значительно более высоких результатов по долгосрочному сохранению похудения по сравнению с обычными программами. НЭД используются, когда необходимо быстрое похудение по причинам наличия заболеваний, связанных с ожирением. Для остальных пациентов, страдающих от ожирения, НЭД является альтернативой других консервативным подходам к лечению ожирения. При диабете 2 типа НЭД способствует улучшению долгосрочного метаболизма глюкозы на более высоком уровне, чем традиционные диеты, использующиеся для снижения веса. В некоторых исследованиях говорится о том, что после программ на основе НЭД можно добиться лучших результатов сохранения снижения веса у мужчин, чем у женщин. Возможное различие среди полов является важным направлением дальнейших исследований.

   Ключевые слова: сохранение похудения, ожирение, терапия, низкоэнергетическая диета.
   Введение.
   20-летние интенсивные исследования низкоэнергетических диет (НЭД) привели к появлению общепринятого мнения о том, что эти диеты являются безопасными, и с их помощью можно достичь значительного похудения за короткий срок. Однако долгосрочные результаты не столь удовлетворительны. НЭД входят в программы похудения многих клиник, занимающихся вопросами борьбы с ожирением, но роль НЭД в лечении ожирения установлена еще не до конца. Опубликованные руководства по контролю над ожирением дают самые разные рекомендации. В руководствах, опубликованных в Шотландии, содержатся рекомендации о том, что НЭД обычно следует использовать в специализированных центрах по медицинским показаниям, для быстрого похудения или при наличии эффективных методик долгосрочного сохранения веса (1). Руководства Национального института здоровья (США) вообще не рекомендуют использование НЭД (2). В данной работе нами рассмотрены свойства и роль НЭД в контроле над ожирением. Нами представлены рекомендации по отдельным практическим вопросам (по которым нет исследовательских данных), основанные на нашем опыте по снижению веса в группах (3-7) и у отдельных пациентов (8).
   Состав диеты.
   Энергетическая ценность.
   НЭД - это диеты с очень низким содержанием энергии менее 3,4 МДж (800 ккал) в день-1 (9-10). Помимо этого, в их состав должны входить 0,8-1,5 г в день-1 высококачественных белков и рекомендованные дневные нормы минералов, витаминов, микроэлементов и незаменимых жирных кислот. Целью НЭД является достижение значительного снижения веса с одновременным обеспечением достаточного питания и сохранением необходимой тощей массы тела.
   Режим НЭД.
   НЭД может состоять из обычной пищи с добавлением источника белка, витаминов и микроэлементов (11-13). Тем не менее, обычно более предпочтительной является коммерческая формула в виде жидкости или порошка, в состав которой входят основные элементы НЭД. В настоящее время неизвестно, различается ли строгое соблюдение диеты и правил безопасности при самостоятельно подобранной диете или при употреблении коммерческих формул. Коммерческие препараты обычно включают в себя около 2,1 МДж (500 ккал) энергии. Оптимальное количество энергии неизвестно и может колебаться в весьма значительных пределах. В исследованиях Foster и соавторов (14) диеты, содержащие дневную норму энергии 1760, 2770 или 3360 кДж (420, 660 или 800 ккал), были связаны со сходными величинами потерь веса.
   Углеводы.
   Дневная норма потребления углеводов в препаратах НЭД колеблется от 10 до 80 г. На настоящий момент оптимальная норма углеводов не установлена. Доводом в пользу низкого содержания углеводов является тот факт, что при этом лучше сохраняются белки и мобилизуются жиры, однако это факт не бесспорен (9). В одном исследовании (15) предполагается, что большое количество углеводов предотвращает нарушения когнитивной функции, однако данное предположение не было подтверждено другими исследователями.
   Клетчатка.
   В разных препаратах дневная норма потребления клетчатки колеблется от 0 до 20 г. Astrup и соавторы (16) показали, что добавление 30 г клетчатки в день-1 (главным образом растительных волокон) в НЭД улучшает стул и снижает чувство голода, но не оказывает никакого влияния на вес. Овощи с низким содержанием энергии, прием которых обычно разрешен при НЭД, частично могут компенсировать низкое содержание клетчатки в препаратах НЭД.
   Жиры.
   Количество жиров, потребляемых ежедневно при НЭД, колеблется в различных препаратах от 1 до 20 г. Жиры, содержащиеся в НЭД, могут оказывать влияние на риск образования желчных камней во время диеты (17). Диетические жиры способствуют сокращению желчного пузыря, и при НЭД без содержания жиров желчный пузырь не опорожняется. Изучение количества жиров в НЭД, необходимого для предотвращения образования желчных камней, является важным направлением дальнейших исследований (18, 19).
   Применение НЭД.
   НЭД были разработаны в качестве замены всех приемов пищи и для использования в качестве единственного источника питания в течение продолжительного времени. Обычно длительность НЭД составляет 8-16 недель. Продолжительность диеты может зависеть от количества избыточного веса: у пациентов с патологическим ожирением (индекс массы тела >40 кг*м-2) продолжительность диеты составляет 12-16 недель, у пациентов с ожирением средней степени (ИМТ - 30-35 кг*м-2) 8-10 недель. В ряде случаев сообщалось о том, что НЭД применялась в течение более 16 недель (8, 20). Диета продолжительностью менее 6-8 недель не имеет смысла, так как эта диета предназначена для достижения максимального первичного похудения, которого невозможно добиться при меньшей продолжительности диеты.
   Диеты, предшествующие НЭД.
   Многие производители НЭД рекомендуют перед НЭД садиться на низкокалорийную диету на одну или более недель, чтобы привыкнуть к строгой диете. Насколько нам известно, оптимальные варианты начала НЭД еще никогда не изучались. В нашей программе похудения пациенты переходили на НЭД без подготовительной диеты, и мы не наблюдали каких-либо негативных последствий.
   Период НЭД.
   Torgerson и соавторы (21) сравнивали три различных варианта проведения НЭД: (1) строгая диета в амбулаторных условиях, т.е. поощрялось строгое соблюдение диеты, и пациентам не разрешали никакого дополнительного питания; (2) нестрогая диета в амбулаторных условиях, т.е. пациентам каждую неделю разрешали два дополнительных приема пищи; и (3) строгая диета, в начале которой проводилось наблюдение за обменом веществ пациентов в течение 1 недели в больничных условиях с целью привыкания к диете. По окончанию периода НЭД наилучшие результаты наблюдались в обоих строгих вариантах диеты. Однако через 1 год после строгой диеты в амбулаторных условиях результаты были значительно лучшими, чем после нестрогой диеты в амбулаторных условиях. Результаты похудения в стационарных условиях занимали промежуточное положение между результатами двух других групп. Исследования показали, что, вероятнее всего, строгий режим НЭД приводит к лучшим результатам в долгосрочном периоде, и что начальные наблюдения в стационаре не являются необходимыми.
   Восстановление после НЭД.
   После НЭД с целью предотвращения резкого задержания жидкости и желудочно-кишечного дискомфорта рекомендуют режим восстановления. Обычно мы рекомендуем период восстановления 3-8 недель (9, 22, 23). Однако оптимальная длительность периода восстановления не изучена и может зависеть от характеристик конкретной программы похудения. Мы применяли более короткий двухнедельный период восстановления: первая неделя с частичным использованием НЭД и вторая неделя при 5,0 МДж (1200 ккал) в день-1 обычной пищевой диеты, после чего пациенты переходили на режим питания в соответствии со своими индивидуальными вкусами. Основной причиной быстрого перехода на обычную пищу является "резервирование" времени для информационной и поведенческой частей программы, так как, на наш взгляд, переход к повседневным условиям жизни необходим для изучения изменений в стиле жизни, связанных с пищей, и следования этим изменениям.ие средства, либо составляет мезотерапевтические композиции, которые включают несколько препаратов с учетом их совместимости.
   Повторные курсы НЭД.
   Smith и Wing (24) проводили повторный 12-недельный курс НЭД через 4 месяца после первого курса НЭД для 45 пациентов с ожирением, страдающих от диабета. После первого курса удалось достичь потери 15,5 кг тощей массы тела, в то время как после повторного - только 1,4 кг тощей массы. Плохие результаты повторного курса НЭД объясняются неполным соответствием. Наш опыт также подтверждает это. Похоже, что существует высокий психологический порог перед началом очередного длительного курса НЭД через несколько месяцев после начального курса НЭД. С другой стороны, Rossner (25) сравнил непрерывную 6-недельную НЭД с переменным режимом, состоящим из трех 2-недельных курсов НЭД, перемежающихся месячными интервалами в режиме обычной сбалансированной низкокалорийной диеты. Средние величины потери веса оказались идентичными результатам в этих группах через 14 и 26 недель. Таким образом, переменные режимы НЭД могут применяться, но, вероятно, они не обладают преимуществами перед непрерывным режимом НЭД.
   Частичное использование НЭД.
   Многие страдающие от ожирения пациенты используют препараты НЭД для замены одного или нескольких приемов пищи в день или сидят на НЭД один или более день в неделю. Опубликовано очень мало исследований по подобному частичному использованию НЭД. В нашем исследовании (26) страдающим от ожирения пациентам с диабетом назначали прием обычного завтрака и ленча и применение НЭД для остальных приемов пищи в течение дня на протяжении 3 месяцев. Контрольная группа получила две краткие консультации по внесению изменений в режим питания. Снижение веса оказалось умеренным (около 2 кг), и между группами не оказалось существенных различий. Полученные результаты говорят о том, что частичное использование НЭД не является эффективным для контроля над ожирением, но для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования.

   Таблица 1. Сводная таблица физиологических и обменных изменений, которые вызывает НЭД.

Параметр Изменение Снижение веса ИМТ 30-35 кг*м-2: около 1,5 кг в неделю. ИМТ 35-40 или >40 кг*м-2: 1,5-2,5 кг в неделю. Снижение уровня белков и строение тела Сначала происходит повышенное снижение уровня азота, которое выравнивается далее в течение курса диеты (27, 28). Строение тела нормальное после снижения веса (29-31). Кетоз Концентрация кетоновых кислот в крови и мочевыделение повышаются с первой недели (27). Липидный обмен Общий уровень холестерина, ЛНП-холестерина и триглицерида в сыворотке крови снижается. У пациентов с их высоким начальным уровнем снижение становится заметным (5, 22, 27, 33). Уровень ЛВП-холестерина снижается незначительно в течение курса НЭД, но повышается после диеты (5). Обмен глюкозы Резистентность к инсулину и уровень глюкозы в крови понижаются у пациентов с диабетом 2 типа (32, 34). Может приводить к гипогликемии у пациентов при оральном применении или приеме инсулиновых препаратов (32) Кровяное давление У пациентов с гипертонией артериальное диастолическое и систолическое давление явно снижаются (5, 9, 21, 35-37). Сердечная функция Дисритмия при амбулаторных ЭКГ не возрастает (38, 39, 40). Другие изменения Концентрация электролита в сыворотке остается нормальной (22, 27). Концентрация урата в сыворотке временно увеличивается (10). Уровень трийодтиронина (Т3) в сыворотке снижается, а обратного трийодтиронина (Т3) повышается (27, 41).

   Самочувствие и режим питания.
   Настроение и самочувствие.
   Психологическое здоровье во время НЭД является предметом интенсивных исследований. Большая часть исследований свидетельствует об улучшениях при депрессии и тревожности, однако могут встречаться пациенты, подвергшиеся воздействию неблагоприятных психологических реакций (42). Положительные результаты не связаны со степенью кетогенеза (42) или изменениями концентрации трийодтиронина в сыворотке (41). По-видимому, улучшение настроения проявляется только при включении в программу похудения поведенческой терапии, в то время как отдельное применение НЭД не оказывает положительного влияния на настроение (42).
   Чувство голода.
   В некоторых исследованиях было показано, что при НЭД субъективное чувство голода ослабевает или остается на прежнем уровне (41, 42). Кратковременное усиление чувства голода может иметь место в течение первой недели. При сравнительных исследованиях пациенты с ожирением ощущают чувство голода в меньшей степени при НЭД, чем при сбалансированной низкокалорийной диете с 5,0-6,7 МДж в день-1 (1200-1600 ккал) (43). При НЭД тяга к еде сравнима с тягой к еде, которую испытывают пациенты во время низкокалорийных диет, и вообще проявляется слабее, чем во время подготовительного периода (44).
   Упражнения.
   Во многие программы похудения на основе НЭД включены регулярные физические упражнения под наблюдением (45-47). Они показывают, что низкоэнергетические диеты не оказывают отрицательного влияния на умеренные занятия аэробикой и физические упражнения.
   Неумеренный аппетит.
   страдающих от диабета. После первого курса удалось достичь потери 15,5 кг тощей массы тела, в то время как после повторного - только 1,4 кг тощей массы. Плохие результаты повторного курса НЭД объясняются неполным соответствием. Наш опыт также подтверждает это. Похоже, что существует высокий психологический порог перед началом очередного длительного курса НЭД через несколько месяцев после начального курса НЭД. С другой стороны, Rossner (25) сравнил непрерывную 6-недельную НЭД с переменным режимом, состоящим из трех 2-недельных курсов НЭД, перемежающихся месячными интервалами в режиме обычной сбалансированной низкокалорийной диеты. Средние величины потери веса оказались идентичными результатам в этих группах через 14 и 26 недель. Таким образом, переменные режимы НЭД могут применяться, но, вероятно, они не обладают преимуществами перед непрерывным режимом НЭД.
   Физиологические и обменные аспекты НЭД.
   НЭД приводит к ряду физиологических и обменных изменений, которые перечислены в Таблице 1. Так как потребление энергии у соответствующих пациентов относительно постоянно во время НЭД, потеря веса зависит от ежедневного расхода энергии. В среднем мужчины худеют в большей степени, чем женщины, так как они расходуют больше энергии вследствие более объемного телосложения и относительно более низкой тощей массы тела. Аналогичным образом, пациенты с ожирением высокой степени расходуют больше энергии и теряют больше веса, чем пациенты с ожирением средней степени. Многие из обменных и физиологических изменений НЭД (Таблица 1) являются благотворными, например, такие, как улучшение чувствительности к инсулину, понижение кровяного давления и снижение уровня триглицерида в сыворотке. Определенного вредного влияния полного голодания, например, потери белков, можно избежать с помощью НЭД. Однако существуют некоторые нежелательные последствия для обмена веществ, например, низкий уровень ЛВП-холестерина и высокие концентрации урата в сыворотке. Клиническое значение всех этих изменений неизвестно, но оно не может быть значительным вследствие небольшой продолжительности и улучшений вскоре после окончания НЭД при введении эукалорийной диеты.
   Безопасность и побочные эффекты НЭД.
   Незначительные кратковременные неблагоприятные эффекты.
Низкоэнергетические диеты связаны с побочными эффектами, которые могут приводить к определенному дискомфорту, но не угрожают здоровью. Многие пациенты испытывают непереносимость холода и сухость кожи (Таблица 2) (10). Эти побочные эффекты обычно проявляются в течение 3-5 недель после начала НЭД и связаны с уменьшением скорости обмена веществ при соблюдении диеты. Единственными мерами, которые нужно при этом предпринимать, являются ношение теплой одежды и смазывание кожи кремом. Значительное выпадение волос наблюдается примерно у 10% пациентов при использовании НЭД в течение длительного срока (22). Оно медленно развивается и обычно резко проявляется после курса диеты. Волосы выпадают на разных участках и не полностью. Это приводит к возникновению определенных косметических проблем, раздражает пациентов, но в остальном это явление безвредное и временное. Волосы начинают расти снова через несколько месяцев.
   Применение НЭД часто связывают с изменением деятельности кишечника (10, 22). Эти изменения проявляются индивидуально. Чаще всего появляются запоры, но сообщалось также и о жидком стуле или диарее (22). Употребление низкокалорийных овощей во время НЭД может уменьшить запоры. В более серьезных случаях можно использовать отруби или другую клетчатку.
   В течение первых 2-3 дней НЭД пациенты часто испытывают головные боли, головокружение и утомление. У некоторых пациентов наблюдается гипотония, которая, вероятнее всего, связана с обезвоживанием (31). Также на последних неделях НЭД сообщалось об утомлении и головокружении различной степени (10, 22). Обычно они проявляются в легкой степени и не приводят к прекращению диеты. Наш опыт свидетельствует о том, что обезвоживание является наиболее частой характерной причиной усталости и головокружения. Тем не менее, не всегда ясно, почему во время НЭД некоторые пациенты ощущают усталость, в то время как другие чувствуют себя более энергично.
   Желчнокаменная болезнь.
Быстрая потеря веса способствует образованию желчных камней, что наблюдается и при НЭД. По различным данным, частотность образования желчных камней составляет от 11% до 28% (17, 50-53). Вероятно, существуют два различных механизма избыточного образования камней: желчь в большей степени насыщена и обладает литогенными свойствами вследствие мобилизации холестерина из жировой ткани, а также затрудненное сокращение желчного пузыря и его опорожнение за счет минимального количества жиров в диете.
   В исследованиях, в которых был продемонстрирован высокий риск желчнокаменной болезни, использовали препараты НЭД без содержания жиров или с незначительно малым количеством жиров. Введение в диету жиров способствует опорожнению желчного пузыря и предотвращает образование желчных камней (18, 19). Таким образом, низкое содержание жиров в диете может являться существенным фактором риска возникновения желчнокаменной болезни, но не известно, какой риск в плане образования желчных камней представляют препараты НЭД, содержащие умеренные количества жиров. Предотвратить образование желчных камней можно также путем повышения литогенности желчи с помощью урсодезоксихолевой кислоты (50, 53).
   Функция печени.
   Ожирение высокой степени часто связывают с жировой инфильтрацией печени. При НЭД наблюдается выраженная регрессия жирового обмена (54, 55). Уровень функциональных ферментов печени (трансаминаз сыворотки, лактатдегидрогеназа, щелочной фосфатазы) может слегка вырасти в течение первых недель НЭД, однако позднее, в период сохранения веса, их уровень понижается до более низкого уровня, чем до лечения.
   У некоторых пациентов во время НЭД проявляются воспаление и фиброз клапана сердца в легкой степени (55). Это происходило только у пациентов, которые быстро теряли вес (более 230 г*день-1). Andersen и соавторы (55) предположили, что быстрая мобилизация внутриклеточных триглицеридов и последующее выделение жирных кислот может приводить к воспалению сердечного клапана. Клинический эффект подобных изменений неизвестен. О взаимосвязи печеночной недостаточности или цирроза с применением НЭД не сообщалось.
   Подагра.
   Уровень мочевой кислоты в сыворотке возрастает в течение первых недель НЭД (10, 22). Несмотря на это, приступы подагры весьма редки, хотя у пациентов, ранее страдающих подагрой, время от времени могут возникать острые приступы (10). Мы пронаблюдали около 1500 пациентов, применявших НЭД, и ни разу не сталкивались с приступами подагры во время диеты (из неопубликованных материалов). В качестве профилактического средства пациентам, ранее страдавшим подагрой, во время диеты мы назначали аллопуринол, 300 мг*день-1.
   Потеря костной массы.
   У пациентов с ожирением содержание минералов в костях значительно выше, чем у людей с нормальным весом. Похудение с помощью НЭД связывают со снижением плотности минералов в костях (56, 57). Пониженное содержание минералов также можно наблюдать в процессе снижения веса при помощи других менее интенсивных диет, например, диеты с низким содержанием жиров (58), а степень потери минералов непосредственно связана с количеством сброшенного веса. Неизвестно, объясняется ли снижение плотности минералов в костях физиологической приспособляемостью к сниженному весу, либо же НЭД оказывает определенное влияние на кости.
   Противопоказания.
   В Таблице 3 приведены противопоказания, представленные в различных источниках (9, 10, 32, 59, 60).

   Таблица 3. Противопоказания к длительным курсам (5-16 недель) низкоэнергетических диет.

Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Нормальный вес (индекс массы тела <25 кг*м-2) ИМТ 30-35 кг*м-2: около 1,5 кг в неделю. ИМТ 35-40 или >40 кг*м-2: 1,5-2,5 кг в неделю. Любые тяжелые системные заболевания или заболевания внутренних органов Например: Недавно перенесенный (менее 3 месяцев назад) инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная дисритмия, недавно перенесенный или рецидивный инсульт, тяжелые заболевания почек или печени, системные инфекции, злокачественные опухоли Дети до 16-18 лет Индекс массы тела 25-30 кг*м-2 Желчнокаменная болезнь Подагра Диабет типа 1 (инсулин-зависимый)   Беременность и кормление грудью   Клинические нарушения питания

.
    Относительный вес является важным фактором. Людям с нормальным весом не следует садиться на НЭД, так как она приводит к чрезмерной потере тощей массы тела, и об этом должно быть широко известно. Обычно не рекомендуют садиться на НЭД при индексе массы тела 25-30 кг*м-2, так как программы похудения и коррекции поведения без использования НЭД также приводят к удовлетворительным результатам. Однако некоторые пациенты с умеренным ожирением и сопутствующими заболеваниями (такими, как диабет, дислипидемия и повышенное кровяное давление) время от времени могут применять НЭД в случае, если другими способами не удается достичь успеха (10). Некоторые физиологические состояния, при которых необходимо усиленное питание (например, беременность и грудное кормление), являются противопоказаниями для НЭД. Для детей, процесс роста которых еще не окончен, применения НЭД также следует избегать. Однако могут быть дети, у которых тяжелое ожирение препятствует другим видам лечения. При этом риск отказа от лечения ожирения следует сравнивать с риском использования НЭД индивидуально в каждом отдельном случае. В отдельных случаях опытные специалисты могут назначать НЭД, и по некоторым данным это назначение происходит без каких-либо значительных неблагоприятных эффектов (10). Очень мало отчетов об использовании НЭД для лечения пожилых пациентов старше 65 лет. В этом возрасте метаболическая и физиологическая адаптация к интенсивным диетам может снижаться. Таким образом, пациентам старше 65 лет использование НЭД по соображениям безопасности следует ограничивать случаями, при которых потеря веса крайне необходима для поддержания жизнедеятельности (59). Обычно врачи-клиницисты считают, что нельзя назначать диеты типа НЭД при тяжелых системных заболеваниях или заболеваниях внутренних органов. Однако решение в пользу или против НЭД принять совсем непросто, особенно при заболеваниях, при которых тяжелое ожирение значительно усиливает симптомы. В клинической практике этот вопрос часто поднимают в случаях тяжелого ожирения у пациентов с сердечной и легочной недостаточностью. В таких случаях врачи-клиницисты должны сравнить риск отказа от лечения тяжелого ожирения с риском похудения с использованием НЭД. Мы использовали НЭД для лечения некоторых пациентов с тяжелыми формами ожирения с крайней степенью сердечной недостаточности без какого-либо серьезного неблагоприятного влияния, что привело к появлению признаков клинического улучшения (из неопубликованных материалов наблюдений).
   Показания.
   НЭД может быть показана для пациентов с ожирением при ИМТ >30 кг*м-2. Пациентам с ожирением не следует прибегать к этой диете в первую очередь, однако НЭД является альтернативой для пациентов, которым не удалось добиться успеха при использовании других диет с более консервативным подходом к похудению (10). В процессе контроля над ожирением важен индивидуальный подход к каждому пациенту (61), поэтому метод похудения может определяться по выбору пациента.
НЭД обладает тем большими преимуществами, чем выше степень ожирения, хотя эти наблюдения не подтверждены какими-либо сравнительными исследованиями. В нашей практике мы обычно применяем программы на основе НЭД для пациентов с тяжелыми формами ожирения (ИМТ 35-40 кг*м-2). При патологическом ожирении (ИМТ >40 кг*м-2) мы используем программы на основе НЭД в качестве первоочередной терапии.
   Еще одним показателем к применению НЭД могут служить сопутствующие заболевания, которые реагируют на похудение (10). Среди них - диабет типа 2 (инсулин-независимый), дислипидемия, повышенное кровяное давление (а в особенности, их комбинация, метаболический синдром) и синдром апноэ во сне. Быстрое улучшение симптомов и лабораторных анализов может способствовать повышению мотивации у пациентов, чтобы они упорнее работали над сохранением похудения.
   Особым случаем показаний для НЭД является ситуация, при которой быстрое похудение необходимо клинически. Тяжелые формы ожирения могут служить противопоказанием для ортопедической или других видов хирургии. В этих случаях часто бывает необходимо относительно значительное и довольно быстрое похудение (8). Пациентам с патологическим ожирением и с тяжелыми формами легочной недостаточности может быть необходимо немедленное снижение веса. Могут быть также и другие условия, при которых быстрое похудение является обязательным.
   Сопутствующие препараты.
   Возникают два вопроса при назначении препаратов во время НЭД: повлияет ли диета на метаболизм препарата, и какое влияние окажет диета на заболевание, для лечения которого назначают этот препарат?
   Нам удалось обнаружить только одно исследование, в котором изучали метаболизм препарата во время НЭД. Sonne и соавторы (62) продемонстрировали, что в течение 2-недельной НЭД метаболизм антипирина не изменился, но метаболизм оксазепама немного снизился. Для большинства препаратов можно полагаться на клинический опыт при определении целесообразности назначения определенного препарата при НЭД.
   По данным Henry и Gumbiner (32), пациенты во время НЭД оказываются более чувствительными к побочным эффектам большинства препаратов, и, таким образом, им необходимо тщательное наблюдение и расчет дозы. В нашем опыте подобных явлений не наблюдалось. Во время НЭД более 70% наших пациентов принимали обычные медицинские препараты для лечения хронических заболеваний. Они постоянно принимали препараты для лечения ишемической болезни сердца, повышенного кровяного давления, дисритмии, эпилепсии, астмы (7), депрессии и т.д. в тех же дозах, что и до перехода на диету, и никакого усиления побочных эффектов нами отмечено не было. Это свидетельствует о том, что НЭД не оказывает сколько-нибудь значительного влияния на метаболизм препаратов.
   В Таблице 4 перечислены ситуации, при которых необходимо уменьшить дозу препарата или ввести специальное наблюдение. Наиболее важным заболеванием считается диабет, так как сама по себе НЭД существенно снижает концентрацию глюкозы в плазме независимо от количества сброшенного веса (23). По этой причине может возникать гипогликемия, если не уменьшить дозу противодиабетического препарата. Мы снижали дозу противодиабетических препаратов, принимаемых орально, на 50% в начале НЭД в случае, если анализ глюкозы в крови оказывался плохим (гликогемоглобин А1с >9-10% или уровень глюкозы в крови натощак >10 ммоль*литр-1), и полностью отказывались от их приема, если результаты анализов улучшались. Если пациент принимал длительно действующий инсулин, мы снижали дозу как минимум на 50%. В домашних условиях также необходимо следить за уровнем глюкозы, и во время диеты принимать медикаменты нужно в соответствии с уровнем глюкозы в крови натощак.
   НЭД оказывает существенное влияние на сочетанную гиперлипидемию, поэтому нет необходимости принимать медикаменты для ее лечения во время диеты. Прием препаратов против повышенного кровяного давления продолжают, однако отказ от приема диуретиков является общепринятой рекомендацией (10, 22, 32), так как НЭД сами по себе оказывают диуретический эффект. Из нашего опыта следует, что НЭД не приводит к внезапному изменению дозы варфарина. Таким образом, мы не меняем дозу препарата до лечения и проводим еженедельные наблюдения за результатами тромбоанализа.

   Таблица 4. Прием медикаментов во время НЭД.

Медикаменты Относительные противопоказания Инсулин или оральные гипогликемические средства при диабете 2 типа Снижение дозы или прекращение приема Препараты при гиперлипидемии Прекращение приема или снижение дозы, кроме семейной гиперхолестеринемии Препараты от повышенного кровяного давления Прекращение приема диуретиков, продолжение приема других препаратов. Постепенное снижение дозы в соответствии с показателями кровяного давления. Варфарин Продолжение приема той же дозы, что и до начала диеты. Частые наблюдения за Международным нормализованным отношением и соответствующая коррекция дозы. Препараты от стенокардии, астмы, эпилепсии, психофармакологические средства для лечения депрессии или тревожности и т.д. Продолжение приема той же дозы, что и до начала диеты.

   Медицинское наблюдение.
   Исследования перед началом диеты.
   Перед переходом на длительную НЭД необходимо провести медицинский осмотр. Многие авторы рекомендуют провести тщательное лабораторное обследование для того, чтобы убедиться в безопасном протекании диеты (10, 22, 32). При исследованиях перед началом диеты мы не используем обычные лабораторные анализы. Мы полагаемся на полную историю болезни и физический осмотр, а данные лабораторных анализов мы используем, только если они дают основания для дальнейшего обследования. В данном подходе к этой проблеме мы не обнаружили каких-либо недостатков.
   Наблюдения во время НЭД.
   Ранее в различных источниках говорилось о том, что при НЭД важно проводить регулярные лабораторные и клинические обследования (10, 22, 32), однако полезность подобных обследований не была подтверждена никем из исследователей. Мы проводим программы на основе НЭД без обычных лабораторных обследований и используем данные лабораторных анализов только в том случае, если определенное заболевание пациента требует наблюдения, например, при диабете, при приеме антикоагулянтных медикаментов и т.д. В случае, если во время диеты у пациента возникнут какие-либо непредвиденные проблемы, необходимо провести консультации у специалиста, знакомого с НЭД.
   Когнитивные и поведенческие подходы к сохранению веса.
   Бытует мнение, что НЭД не следует использовать отдельно, а всегда вместе с предоставлением когнитивных и поведенческих консультаций (63-66), направленных на внедрение постоянных изменений в образ жизни пациентов. Это является обязательным условием, так как пациенты неизменно наберут вес после НЭД, если она не будет сопровождаться дополнительными мероприятиями.
   Идеальных способов интеграции когнитивных и поведенческих консультаций с НЭД пока не установлено. В принципе, существуют две возможности. Один способ - сначала провести курс НЭД, а затем - консультации по вопросам когнитивного поведения. Мы подходим к данному вопросу таким образом: начинаем консультации с самого начала, то есть во время курса НЭД в первой половине программы похудения. Во время НЭД нецелесообразно касаться связанных с пищей вопросов, таких, как, например, замедление скорости поглощения пищи, необходимость отделения принятия пищи от других видов деятельности, покупка продуктов по списку и т.д. Вместо этого во время НЭД целесообразно проводить консультации по вопросам, связанным с физическими упражнениями, контролю над пищевыми раздражителями и т.д. После окончания НЭД необходимо предусмотреть достаточное количество времени для предоставления консультаций по вопросам когнитивного поведения в нормальных условиях.
   В последние годы существует тенденция к продлению программ похудения или к разделению визитов к врачу с целью улучшения долговременного результата. Некоторые исследователи подчеркивают важность такого же непрерывного долгосрочного ухода при лечении ожирения, как и при лечении других хронических заболеваний (66, 67). Тем не менее, более длительные программы с последующим этапом сохранения были связаны с набором веса уже на стадии лечения (68-71). Таким образом, удлинение сроков программ похудения не приведет к автоматическому решению проблемы сохранения сброшенного веса после программ похудения на основе НЭД (72).
   Сравнение поведенческой терапии с НЭД и без нее.
   Для сравнения результатов программ снижения веса с НЭД и без нее мы провели общий обзор рандомизированных исследований с количеством пациентов в группе минимум 30 человек и последующим наблюдением в течение 1 года и более (Таблица 5). В качестве подхода, отличного от НЭД, в этих программах обычно используют сбалансированную диету 1200 ккал в день-1 вместе с поведенческой терапией. Средний возраст пациентов колебался от 39 до 52 лет, а длительность курса НЭД - от 8 до 16 недель.
   По окончанию программ с НЭД средняя потеря веса составила от 9,2 до 19,3 кг, а для программ без НЭД - от 6,2 до 14,3 кг. По итогам исследований с последующим наблюдением в течение 1 или 2 лет средняя потеря веса составила 7,2-12,9 кг с НЭД и 5,7-9,5 кг без НЭД. Таким образом, ни одно исследование не доказало, что долгосрочная программа на основе НЭД лучше программы без НЭД.

   Таблица 5. Рандомизированные контролируемые исследования, в которых программы на основе НЭД сравнивали с программами без НЭД.

Исследование/ страна (ссылка) Количество (Ж/М) Средний начальный вес или ИМТ Курс лечения и средняя потеря веса Количество пациентов, выбывших из исследования Потеря веса при последующих наблюдениях Wadden и др., 1986, 1988, США (77, 78) 50/9 Ж 107 кг М 122 кг НЭД 4 мес.: 14,1 кг ПТ 6 мес.: 14,3 кг НЭД+ПТ 6 мес.: 19,3 кг# 15,3% НЭД 1 г.: 4,6 кг ПТ 1 г.: 9,5 кг НЭД+ПТ 1 г.: 12,9 кг† Wing и др. 1991, США (80) 26/10 ИМТ 37-38 кг*м-2 ПТ 20 нед.: 10,1 кг ПТ+НЭД 20 нед.: 18,6 кг# 8% ПТ 1 г.: 6,8 кг НЭД+ПТ 1 г.: 8,6 кг Wing и др. 1994, США (68) 60/33 ИМТ 37-38 кг*м-2 ПТ 50 нед.: 10,5 кг НЭД+ПТ 50 нед.: 14,2 кг 15% ПТ 2 г.: 5,7 кг НЭД+ПТ 2 г.: 7,2 кг Ryttig и др. 1997, Швеция (70) 44/36 ИМТ 37,6 кг*м-2 ПТ 26 мес.: 7% НЭД+ПТ 26 мес.: 10% НЭД+ПТ* 26 мес.: 9,5% 48%   Torgerson и др. 1997, Швеция (71) 74/39 ИМТ 40,4 кг*м-2 ПТ 24 мес.: 6,2 кг НЭД+ПТ 24 мес.: 9,2 кг 23%

ПТ - поведенческая терапия, НЭД - низкоэнергетическая диета, Ж - женщины, М - мужчины, * - один дополнительный пакет в день во время сохранения потери веса, # - гораздо больше, чем в группе ПТ, † - гораздо лучше, чем в группе НЭД.
   Половые различия- да или нет?
   В ходе рандомизированных контролируемых исследований (Таблица 5) пациентами были главным образом женщины с тяжелыми формами ожирения (70,5%). Результаты других исследований, в которые были включены мужчины, позволили выявить интересное половое различие. В исследовании Torgerson и соавторов (71) средняя потеря веса через 24 месяца составила 15,5 кг у мужчин и 5,6 кг у женщин. В этой связи через 5 лет наблюдений после программы НЭД мы (4) обнаружили значительно лучшие результаты потерь веса у мужчин, чем у женщин (26,6 и 9,9 кг, соответственно, взаимосвязь с полом P=0,03). Интересно, что в программах похудения без НЭД успехи мужчин были гораздо скромнее, чем у женщин (через 5 лет последующих наблюдений средняя потеря веса составила 1,9 кг у мужчин и 7,9 кг у женщин) (4). Аналогичные результаты были получены Nunn и соавторами (81).

   Текущий статус и будущее НЭД.
   Низкоэнергетические диеты прекрасно справляются с той задачей, ради которой они и были разработаны, а именно - с достижением максимального начального снижения веса (23). Этого можно добиться без риска у пациентов с заболеваниями, связанными с ожирением (например, диабетом или гипертонией) или с другими хроническими заболеваниями.
   Сохранение похудения является самой большой проблемой всех консервативных подходов к контролю над ожирением. Не существует свидетельств того, что программы НЭД приводят к худшим долгосрочным результатам или что они связаны с менее благоприятными эффектами, чем программы, основанные на низкокалорийном методе или других диетических методах. Таким образом, программы на основе НЭД являются альтернативой другим консервативным программам похудения для пациентов, которым они показаны и у которых отсутствуют противопоказания к НЭД. Для диабетиков программы на основе НЭД могут приводить к лучшему долгосрочному метаболизму глюкозы, чем программы без НЭД (23). В клинических ситуациях, при которых необходимо быстрое похудение, программы НЭД являются предпочтительной терапией.
   Опубликованные долгосрочные результаты программ с НЭД весьма противоречивы. Согласно некоторым из них, сохранение похудения после НЭД наводит на мысль о том, что в отдельных группах пациентов и с помощью некоторых когнитивных и поведенческих методов можно было бы добиться лучших результатов, что служит основой для будущих исследований. Несомненно, нам пока неизвестно, с помощью каких методов консультирования и какими способами когнитивной и поведенческой терапии можно достичь оптимальных результатов сохранения веса во время программ НЭД. Еще одно важное направление дальнейших исследований - половое различие. Если будут подтверждены лучшие долгосрочные результаты среди мужчин, то это обеспечит возможность выбора пациентов для их участия в программах похудения на основе НЭД.

Список литературы:
1. Obesity in Scotland. Integrating prevention with weight management. A national clinical guideline recommended for use in Scotland by the Scottish intercollegiate guidelines network.